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氮氣“殺人”看不見!實驗室窒息悲劇:氧含量監測一定要做
時間:2025-10-14 15:23:50 作者:誠創智能科技(江蘇)有限公司 瀏覽:59次

2025年6月3日,位于北京經濟技術開發區河西區泰河路6號的康龍化成(北京)新藥技術股份有限公司發生一起亡人事件,造成2人死亡。微信圖片_2025-09-22_092113_151


近日,北京經濟技術開發區發布《經開區“6·3”亡人事故調查報告》,披露了知名CRO企業康龍化成3個月前發生的該起安全事故調查結果。經查,這起事故共造成兩名放大實驗室生產操作員郭某、井某學缺氧窒息死亡。

根據國家有關法律法規的規定,經事故調查組認定,本次事故是一起因違章作業引發的一般生產安全事故。兩名員工在本次事故中負直接責任,公司及相關責任人對事故發生負有管理責任。

 事故發生經過 


經調查,本次事故實驗項目DT-818為一類創新藥,主要用于治療強直性肌營養不良,目前處于IND審批階段。該產品對氧氣敏感,終產品步驟操作需要控制氧含量,所用溶劑及試劑需要除氧。該項目一共22個步驟,其中最后5步反應需要在北京放大實驗室生產。

6月3日上午5點47分,負責夜班實驗生產操作的郭某、井某學,將柔性隔離器等設備安裝完畢后,釋放氮氣的操作過程中,沒有使用氧含量檢測儀進行測試。隨后兩人因缺氧導致身體不受控制,仰躺在隔離器內部。

6月3日7點50分左右,白班生產操作員劉某偉發現兩人躺在柔性隔離器內,將兩人頭部挪出柔性隔離器,后用走廊電話呼救。二樓人員趕往現場進行施救,撥打120電話。后兩人經搶救無效死亡。

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純化間 1 整體圖  圖源:《經開區“6·3”亡人事故調查報告》

 事故原因分析 

經中國安全生產科學研究院技術鑒定分析:

事故直接原因為柔性隔離器內通入氮氣,導致氧氣濃度急劇下降至窒息閾值(<19.5%),作業人員未采取防護措施進入,因缺氧窒息死亡。

郭某、井某學作為放大實驗室生產操作員,安全意識淡薄,未按照康龍化成公司制定的《柔性隔離器使用和清潔》第5.3條操作使用中要求執行,在進行抽濾前的準備工作時,未通過柔性隔離器的手套操作,進入柔性隔離器內部進行操作,導致事故發生。

事故間接原因為康龍化成公司對郭某、井某學的安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程督促落實不到位;安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制落實不到位;安全生產工作督促、檢查不到位,未及時消除生產安全事故隱患;對郭某、井某學進行的安全生產教育培訓工作不到位,造成郭某、井某學不具備必要的安全生產知識,不熟悉安全生產規章制度,未按照康龍化成公司制定的《柔性隔離器使用和清潔》第 5.3 條操作使用中要求執行,在進行抽濾前的準備工作時,未通過柔性隔離器的手套操作,進入柔性隔離器內部進行操作,導致事故發生。微信圖片_2025-09-22_092121_479


柔性隔離器圖片 圖源:《經開區“6·3”亡人事故調查報告》

 事故發生經過 多位管理人員被罰


根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律、法規的規定,調查組依據事故調查核實的情況及事故原因分析,認定下列人員和單位應承擔相應的責任。

  • 事故相關責任人員

此次共有10名公司及相關責任人對事故發生負有管理責任。其中,作為公司主要負責人,康龍化成總裁兼首席運營官樓某強因未認真履行安全監管職責,對安全管理部門、實驗室生產部門落實安全生產責任監督管理不到位等,涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》相關規定,建議對其處上一年年收入40%的罰款。

康龍化成中國區生產副總裁張某良、分管安全生產副總裁王某輝、放大實驗室生產總監陳某哲等多名人員,由于未認真履行安全監管職責,對安全管理部門及人員落實安全生產責任監督管理不到位等,根據相關規定,建議對以上人員處上一年年收入20%-50%的罰款。

  • 事故相關責任單位

康龍化成公司安全生產主體責任落實不到位;員工教育培訓不到位;安全生產管理制度落實不到位;生產安全事故隱患排查治理制度落實不到位;安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制落實不到位;作業現場安全生產管理不到位,導致事故發生。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項有關規定,建議對康龍化成公司處30萬元以上100萬元以下罰款wechat_2025-09-22_092315_698

氮氣閥門 1 區域圖  圖源:《經開區“6·3”亡人事故調查報告》

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